Solicitud de Servicios (Espanol)

1 Step 1

2 Step 2

3 Step 3

4 Step 4

5 Step 5

6 Step 6

7 Step 7

Información de Paciente Solicitando Ayuda
Nombre*
Primer Nombre del Paciente: Medio Nombre: Apellido Nombre:
Dirección del Solicitante*
Direción de hogar: Cuidad: Estado Codigo Postal País
Condado de Residencia*
Numero de Telefono*
Correo Electronico*
del Solicitante Fecha de Nacimiento
Género*
- masculino
- femenino
País de Ciudadanía del Solicitante
País

Información Sobre el Padre/Guardian
Condado de Residencia
Numero de Telefono
Correo Electronico:
Género del Padre/Tutor

Descripción de Condición
La siguiente es una lista de procedimientos quirúrqicos que se llevan a cabo en Fresh Start. Seleccione el tipo de cirugía o el tratamiento que necesita:
Seleccione el Tipo de Cirugía o el Tratamiento Que Necesita
La Condición es Relacionada a un
- Defecto de nacimiento congénito
- Accidente o Trauma
- acto violento
- No aplica
La Condición es Relacionada a un
Otros Problemas de Salud
Alergias
Medicamentos que usa
¿Ha recibido el paciente tratamiento para la condición?
Si contesto “Sí” describa los tratamientos
¿Tiene seguro medico el paciente perspectivo?
Si contesto “Sí”, cual es el seguro medico
¿Ha sido rechazado coberutra para su condicion?
Nombre del médico
First Last
Número del médico

Información de Hogar
Haga una lista de nombre del solicitante y miembros de su familia. Incluya fuente de ingresos/ tipo de empleo, edad, parentezco con el paciente, ingreso anual, y si la persona esta bajo el cargo de un adulto. Incluya SSI, SSD, SS, IHSS, pension elimenticia, manutencion para menores, pension y cualquier otro tipo de asistencia monetaria recibida regularmente:
Total del Ingreso Anual de la Familia
Usted
- Alquilar
- Propia casa
Cantidad de gastos mensuales
Cual es la cantidad de sus inmuebles (sus posesiones):
Lo que es la cantidad de sus obligaciones (deudas):

Documentos necesarios para añadir a la solicitud antes de enviar
¿Fotografias del paciente solicitando ayuda, que incluyan perfil y delantero de la condicion del paciente.
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, gif, pdf.
¿Copias de todos los historiales médicos relacionados a tratamientos que ha recibido para su problema
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, gif, pdf.
¿Si tiene seguro medico por favor adjunte una copia de los dos lados de su tarjeta de citas?
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, gif, pdf.
¿Si es ciudadano de EE.UU., por favor adjunte una copia de la mas reciente declaracion de impuestos (IRS)?

?Si el paciente tiene 17 años o más, es requerido a contestar las siguientes preguntas
¿Quién eres y cuales son tus intereses personales y experiencia de trabajo?
¿Cual es su experiencia educativa?
¿Cual es la razon por la que estas solicitando un regalo medico de Fresh Start
¿En que forma cambiaras tu vida con este regalo medico?
¿En que forma puedes mostrar tu agradecimiento por el regalo medico que recibes de Fresh Start?
Verificando la caja abajo, yo declaro bajo protesta de decir verdad, que la informacion proporcionada es verdadera en lo concerniente a la disponibilidad de seguro medico o de algun reembolso estatal en lo que concierne a la cirugia solicitada de Fresh Start Surgical Gifts. Escriba su nombre completo
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

General/Financial

Margaret Phelan
Director of Operations
Tel:(760) 448-2010

Medical Program Inquiries

Celene Nigro
Medical Program Director
Tel:(760) 448-2014

Prospective Patients & Application Process

Maribel Contreras
Medical Assistant
Tel:(760) 448-2023
Lissette Mendoza
Medical Assistant
Tel:(760)448-2023

Patient Services
Medical Volunteer Coordination

Lupita Morales
Patient Services
Tel:(760) 448-2025

Volunteer Opportunities
Medical

Linette Villalobos
Medical Volunteer Coordination
Tel:(760) 448-2021

Volunteer Opportunities
Non Medical

Apply Here

Donations/Sponsorship Opportunities

Michelle Pius
Chief Development Officer
Tel:(760) 448-2018

Events Information

Tracy White
Events & Development Manager
Tel:(760) 448-2019

Grants

Tracy White
Events & Development Manager
Tel:(760) 448-2017

Media Inquiries

Jamie Paris
Luxuria Public Relations
Tel:(619) 487-0363

Communications and Marketing

Mary Ellen Reulein
MER Solutions
Tel:(949) 244-8330

Apply For Help