Solicitud de Servicios (Espanol)

1 Step 1

2 Step 2

3 Step 3

4 Step 4

5 Step 5

6 Step 6

7 Step 7

Información de Paciente Solicitando Ayuda
Nombre*
Primer Nombre del Paciente: Medio Nombre: Apellido Nombre:
Dirección del Solicitante*
Direción de hogar: Cuidad: Estado Codigo Postal País
Condado de Residencia*
El paciente y Padre de familia tiene visa?
Necesitaran transporte?
Numero de Telefono*
Correo Electronico*
del Solicitante Fecha de Nacimiento
Género*
- masculino
- femenino
País de Ciudadanía del Solicitante
País

Información Sobre el Padre/Guardian
Agregue el nombre completo de los padres y la fecha de nacimiento (obligatorio)*
Numero de Telefono
Correo Electronico:
Género del Padre/Tutor

Descripción de Condición
La siguiente es una lista de procedimientos quirúrqicos que se llevan a cabo en Fresh Start. Seleccione el tipo de cirugía o el tratamiento que necesita:
Seleccione el Tipo de Cirugía o el Tratamiento Que Necesita
La Condición es Relacionada a un
- Defecto de nacimiento congénito
- Accidente o Trauma
- acto violento
- No aplica
La Condición es Relacionada a un
Otros Problemas de Salud
Alergias
Medicamentos que usa
¿Ha recibido el paciente tratamiento para la condición?
Si contesto “Sí” describa los tratamientos
¿Tiene seguro medico el paciente perspectivo?
Si contesto “Sí”, cual es el seguro medico
¿Ha sido rechazado coberutra para su condicion?
Nombre del médico
First Last
Número del médico

Información de Hogar
Haga una lista de nombre del solicitante y miembros de su familia. Incluya fuente de ingresos/ tipo de empleo, edad, parentezco con el paciente, ingreso anual, y si la persona esta bajo el cargo de un adulto. Incluya SSI, SSD, SS, IHSS, pension elimenticia, manutencion para menores, pension y cualquier otro tipo de asistencia monetaria recibida regularmente:
Total del Ingreso Anual de la Familia
Usted
- Alquilar
- Propia casa
Cantidad de gastos mensuales
Cual es la cantidad de sus inmuebles (sus posesiones):
Lo que es la cantidad de sus obligaciones (deudas):

Documentos necesarios para añadir a la solicitud antes de enviar
¿Fotografias del paciente solicitando ayuda, que incluyan perfil y delantero de la condicion del paciente.
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¿Copias de todos los historiales médicos relacionados a tratamientos que ha recibido para su problema
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¿Si tiene seguro medico por favor adjunte una copia de los dos lados de su tarjeta de citas?
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¿Si es ciudadano de EE.UU., por favor adjunte una copia de la mas reciente declaracion de impuestos (IRS)?

?Si el paciente tiene 17 años o más, es requerido a contestar las siguientes preguntas
¿Quién eres y cuales son tus intereses personales y experiencia de trabajo?
¿Cual es su experiencia educativa?
¿Cual es la razon por la que estas solicitando un regalo medico de Fresh Start
¿En que forma cambiaras tu vida con este regalo medico?
Verificando la caja abajo, yo declaro bajo protesta de decir verdad, que la informacion proporcionada es verdadera en lo concerniente a la disponibilidad de seguro medico o de algun reembolso estatal en lo que concierne a la cirugia solicitada de Fresh Start Surgical Gifts. Escriba su nombre completo*
Escriba la firma del padre
Fecha*
Escriba la fecha
¿En que forma puedes mostrar tu agradecimiento por el regalo medico que recibes de Fresh Start?
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