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Step 3
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5
Step 5
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Step 6
7
Step 7
Información de Paciente Solicitando Ayuda
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Primer Nombre del Paciente:
Medio Nombre:
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Dirección del Solicitante
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Direción de hogar:
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Congo, Republic of the
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Gambia
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Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
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País
Condado de Residencia
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El paciente y Padre de familia tiene visa?
Si
No
No Aplica
Necesitaran transporte?
Si
No
Numero de Telefono
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Correo Electronico
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del Solicitante Fecha de Nacimiento
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Género
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femenino
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Åland Islands
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
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Bahrain
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Bermuda
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Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
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Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
País
Información Sobre el Padre/Guardian
Agregue el nombre completo de los padres y la fecha de nacimiento (obligatorio)
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Numero de Telefono
Correo Electronico:
Género del Padre/Tutor
Masculino
Hembra
Descripción de Condición
La siguiente es una lista de procedimientos quirúrqicos que se llevan a cabo en Fresh Start. Seleccione el tipo de cirugía o el tratamiento que necesita:
Seleccione el Tipo de Cirugía o el Tratamiento Que Necesita
Microtia
Scar Revisions
Otoplasty
Cleft Lip & Palate Repair
Septo-Rhinoplasty
Lefort I, II, III
Mandibular & Maxillary Osteotomies
Excisions of lesions with/out tissue expanders
Burn contracture procedure
Polydactyly hands & feet
Tongue Reduction
Gynecomastia
Poland Syndrome Reconstruction
Strabismus & other eye procedures
Treacher-Collins Syndrome Procedures
Laser Procedures for Vascular Lesions
Facial Hypoplasia Procedures
Other
La Condición es Relacionada a un
Defecto de nacimiento congénito
Accidente o Trauma
acto violento
No aplica
La Condición es Relacionada a un
Otros Problemas de Salud
Alergias
Medicamentos que usa
¿Ha recibido el paciente tratamiento para la condición?
Si
No
Si contesto “Sí” describa los tratamientos
¿Tiene seguro medico el paciente perspectivo?
Si
No
Si contesto “Sí”, cual es el seguro medico
¿Ha sido rechazado coberutra para su condicion?
Si
No
Nombre del médico
First
Last
Número del médico
Información de Hogar
Haga una lista de nombre del solicitante y miembros de su familia. Incluya fuente de ingresos/ tipo de empleo, edad, parentezco con el paciente, ingreso anual, y si la persona esta bajo el cargo de un adulto. Incluya SSI, SSD, SS, IHSS, pension elimenticia, manutencion para menores, pension y cualquier otro tipo de asistencia monetaria recibida regularmente:
Total del Ingreso Anual de la Familia
Usted
Alquilar
Propia casa
Cantidad de gastos mensuales
Cual es la cantidad de sus inmuebles (sus posesiones):
Lo que es la cantidad de sus obligaciones (deudas):
Encuesta de Pacientes Prospectivos
¿Cual es su nivel de educacion, si alguno?
¿Cuales son sus metas para el futuro?
Por lo general mi salud es:
Pobre
Justo
Bueno
Excelente
¿Cuanto dolor corporal ha tenido?
Ninguna
Templado
Moderato
Grave
Mi condición ha afctado mis actividades sociales
De ningún modo
Ligeramente
Moderato
A menudo
¿Por lo general se siente contento ó felíz?
Nunca
A veces
A menudo
Siempre
Por favor comparta ejemplos/comentarios que expliquen por que solicita la ayuda de Fresh Start:
Documentos necesarios para añadir a la solicitud antes de enviar
¿Fotografias del paciente solicitando ayuda, que incluyan perfil y delantero de la condicion del paciente.
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¿Copias de todos los historiales médicos relacionados a tratamientos que ha recibido para su problema
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¿Si tiene seguro medico por favor adjunte una copia de los dos lados de su tarjeta de citas?
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¿Si es ciudadano de EE.UU., por favor adjunte una copia de la mas reciente declaracion de impuestos (IRS)?
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