Solicitar Ayuda - Charities for Children, Organizations to Help Children

Todos los días, nuestra misión cobra vida y transformamos la vida de bebés, niños y adolescentes desfavorecidos con deformidades físicas y cosméticas causadas por defectos de nacimiento, accidentes, enfermedades o abuso, a través del don de la cirugía plástica y reconstructiva. Ya sea un labio y paladar hendido o una cicatriz creada por abuso o quemaduras, podemos ayudar a realizar estas cirugías y muchas más. Todos los niños reciben atención médica de la más alta calidad, independientemente de la capacidad de pago de las familias. Al aceptar solicitudes de todo Estados Unidos, las familias nunca reciben una factura por el tratamiento.

¿Su Condición Cumple Con Los Siguientes Criterios?

(Por favor marque todos los que apliquen)

Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6

Información Sobre el Padre/Guardian

Nombre del Padre de Familia / Guardian *

Primer Nombre del Paciente: Apellido Nombre:

Fecha de nacimiento del padre/tutor *
¿Dirección igual que el paciente?

Dirección

Dirección Línea de dirección 2

Ciudad Estado / Provincia / Región

Código postal [select pg-country default:"Mexico" "Afghanistan" "Aland Islands" "Albania" "Algeria" "American Samoa" "Andorra" "Angola" "Aguilla" "Antarctica" "Antigua and Barbuda" "Argentina" "Armenia" "Aruba" "Austrailia" "Austria" "Azerbaijan" "Bahamas" "Bahrain" "Bangladesh" "Barbados" "Belarus" "Belgium" "Belize" "Benin" "Bermuda" "Bhutan" "Bolivia" "Bonaire, Sint Eustatius and Saba" "Bosnia and Herzegovina" "Botswana" "Bouvet Island" "Brazil" "British Indian Ocean Territory" "Brunei Darrussalam" "Bulgaria" "Burkina Faso" "Burundi" "Cambodia" "Cameroon" "Canada" "Cape Verde" "Cayman Islands" "Central African Republic" "Chad" "Chile" "China" "Christmas Islands" "Cocos Islands" "Colombia" "Comoros" "Congo, Democratic Republic of the" "Congo, Republic of the" "Cook Islands" "Costa Rica" "Cote d'Ivoire" "Croatia" "Cuba "Curacao" "Cyprus" "Czech Republic" "Denmark" "Djibouti" "Dominica" "Dominican Republic" "Ecuador" "Egypt" "El Salvador" "Equatorial Guinea" "Eritrea" "Estonia" "Eswatini (Swaziland)" "Ethiopia" "Falkland Islands" "Faroe Islands" "Fiji" "France" "French Guiana" "French Polynesia" "French Southern Territories" "Gabon" "Georgia" "Germany" "Ghana" "Gibraltar" "Greece" "Guadeloupe" "Guam" "Guatemala" "Guernsey" "Guinea" "Guinea-Bissau" "Guyana" "Haiti" "Heard and McDonald Islands" "Holy See" "Honduras" "Hong Kong" "Hungary" "Iceland" "India" "Indonesia" "Iran" "Irag" "Ireland" "Isle of Man" "Israel" "Italy" "Jamaica" "Japan" "Jersey" "Jordan" "Kazakhstan" "Kenya" "Kiribati" "Kuwait" "Kyrgyzstan" "Lao People's Democratic Republic" "Latvia" "Lebanon" "Lesotho" "Liberia" "Libya" "Liechtenstein" "Lithuania" "Luxembourg" "Macau" "Macedonia" "Madagascar" "Malwai" "Malaysia" "Maldives" "Mali" "Malta" "Marshall Islands" "Martinique" "Mauritania" "Mauritius" "Mayotte" "Mexico" "Micronesia" "Moldova" "Monaco" "Mongolia" "Montenegro" "Montserrat" "Morocco" "Mozambique" "Myanmar" "Namibia" "Nauru" "Nepal" "Netherlands" "New Caledonia" "New Zealand" "Nicaragua" "Niger" "Nigeria" "Niue" "Norfolk Island" "North Korea" "Northern Mariana Islands" "Norway" "Oman" "Pakistan" "Palau" "Palestine, State of" "Panama" "Papua New Guinea" "Paraguay" "Peru" "Philippines" "Pitcairn" "Poland" "Portugal" "Puerto Rico" "Qatar" "Reunion" "Romania" "Russia" "Rwanda" "Saint Barthelemy" "Saint Helena" "Saint Kitts and Nevis" "Saint Lucia" "Saint Martin" "Saint Pierre and Miquelon" "Saint Vincent and the Grenadines" "Samoa" "San Marino" "Sao Tome and Principle" "Saudi Arabia" "Senegal" "Serbia" "Seychelles" "Sierra Leone" "Singapore" "Sint Maarten" "Slovakia" "Slovenia" "Solomon Islands" "Somalia" "South Africa" "South Georgia" "South Korea" "South Sudan" "Spain" "Sri Lanka" "Sudan" "Suriname" "Svalbar and Jan Mayen Islands" "Sweden" "Switzerland" "Syria" "Taiwan" "Tajikistan" "Tanzania" "Thailand" "Timor-Leste" "Togo" "Tokelau" "Tonga" "Trinidad and Tobago" "Tunisia" "Turkey" "Turkmenistan" "Turks and Caicos Islands" "Tuvalu" "Uganda" "Ukraine" "United Arab Emirates" "United Kingdom" "United States" "Uruguay" "US Minor Outlying Islands" "Uzbekistan" "Vanuata" "Venezuela" "Vietnam" "Virgin Islands, British" "Virgin Islands, U.S." "Wallis and Futuna" "Western Sahara" "Yemen" "Zambia" "Zimbabwe"] País

País de residencia

Teléfono Correo electrónico

Género del Padre/Tutor

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Descripción de Condición

La siguiente es una lista de procedimientos quirúrqicos que se llevan a cabo en Fresh Start. Seleccione el tipo de cirugía o el tratamiento que necesita:

Seleccione el Tipo de Cirugía o el Tratamiento Que Necesita *
Si respondió "Otro", ¿cuál es la condición?
La Condición es Relacionada a un *
Condiciones relacionadas/Otros problemas de salud: *
Alergias
Medicamentos que usa:

Nombre del médico

Primer Nombre Apellido

Número del médico

Teléfono

¿Ha recibido el paciente tratamiento para la condición? *

Si contesto “Sí” describa los tratamientos Describa brevemente el tipo de cirugía o tratamiento necesario y por qué.

¿Tiene seguro medico el paciente perspectivo? *

Si contesto “Sí”, cual es el seguro medico

¿Ha sido rechazado coberutra para su condicion?

Faltan campos obligatorios

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Información de Hogar

Haga una lista de nombre del solicitante y miembros de su familia. Incluya fuente de ingresos/ tipo de empleo, edad, parentezco con el paciente, ingreso anual, y si la persona esta bajo el cargo de un adulto. Incluya SSI, SSD, SS, IHSS, pension elimenticia, manutencion para menores, pension y cualquier otro tipo de asistencia monetaria recibida regularmente:

Total del Ingreso Anual de la Familia *

Ingreso anual bruto total del hogar: * Cantidad de gastos mensuales: *

Cantidad total de activos: * Cantidad total de pasivos: *

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Encuesta de pacientes potenciales (17 años o más)

Por favor comparta ejemplos/comentarios que expliquen por que solicita la ayuda de Fresh Start:
Por lo general mi salud es:

¿Cuanto dolor corporal ha tenido?

Mi condición ha afctado mis actividades sociales

¿Por lo general se siente contento ó felíz?

Faltan campos obligatorios

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Documentos necesarios para añadir a la solicitud antes de enviar

Adjunte: registros médicos, fotografías, información del seguro/carta de denegación. Las solicitudes sin fotografías no pueden ser procesadas. Llame al (760) 448-2023 para obtener más información. Evite las imágenes borrosas y asegúrese de que estas imágenes sean legibles.

Si respondió "sí" a la denegación de cobertura de seguro, cargue una copia de la carta de denegación.
Adjunte fotografías actuales de vista frontal y lateral del área problemática
Adjunte copias de todos los registros médicos relacionados con los tratamientos que ha recibido para su problema.
Adjunte una copia del certificado de nacimiento del paciente
¿Si es ciudadano de EE.UU., por favor adjunte una copia de la mas reciente declaracion de impuestos (IRS)?

Firma y fecha

Declaro bajo pena de perjurio que lo anterior es una declaración verdadera y precisa en cuanto a la disponibilidad de cualquier seguro o reembolso financiado por el estado para la cirugía solicitada de Fresh Start Surgical Gift, Inc.

Firma * Fecha *

Faltan campos obligatorios

Previo

¿Su Condición Cumple Con Los Siguientes Criterios?

Información de Paciente Solicitando Ayuda

Gracias por su interés y entregar su solicitud a Fresh Start. Por favor indique si usted fue referido por:

Nombre *

Dirección del Solicitante *

Si no está en los EE.UU., ¿el paciente y el padre tienen pasaporte?

Información Sobre el Padre/Guardian

Nombre del Padre de Familia / Guardian *

Dirección

Descripción de Condición

Nombre del médico

Número del médico

Información de Hogar

Encuesta de pacientes potenciales (17 años o más)

Documentos necesarios para añadir a la solicitud antes de enviar

Firma y fecha