How We Can Help - Charities for Children, Organizations to Help Children

Unbranded for a Fresh Start—Please complete the form below and a team member will be able to assist you.

(Por favor, llene este formulario y un miembro del equipo podrá asistirle.)

* Required

Name (Or name you wish to be called) *(Nombre)

Address (Dirección)

Phone * (Teléfono)

Email (Correo Electrónico)

Date of Birth (Fecha de Nacimiento)

Age (Edad)

Sex (Sexo)

MaleFemaleOther

Any health issues? * (¿Algún problema de salud?)

Any allergies? (¿Algúna alergia?)

List of any medications taking: *(Lista de medicamentos que está tomando)

Briefly describe the area(s) to be treated (tattoo removal, scarring, other) * (Describe las áreas a tratar: eliminación de tatuajes, cicatrices, otros):

Number of tattoos/scars to be treated * (Número de tatuajes/cicatrices a tratar):

How did you hear about us?(¿Cómo se enteró de nosotros?)

If you have any questions or need assistance with your application, please contact Jill Granquist at:
(Si tiene alguna pregunta o requiere asistencia con su solicitud, por favor contacte a Jill Granquist en:)
Jill@FreshStart.org | 760-448-2014